건강보험이 적용 되지 않는 경우는 뭐가 있을까 ? [ 급여 제한에 대해서 ]

1. 국민건강보험공단에는 급여제한이라는 제도가 있음.

 

2. 병원에서는 흔히 급제 혹은 급제건이라고 부르는데, 정확한 명칭은 급여제한여부조회제도임.

반응형

3. 해당 제도는, 건강보험가입자가 크게 3가지 이유로 외래 진료 혹은 입원하게 되었을때, 건강보험 적용 여부에 대해서 결정을 하여 통보해준다는 것임.

 

4. 첫번째 이유는 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을때이며

 

5. 두번째는 고의 또는 과실에 의한 제 3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때

 

6. 마지막은 업무상 또는 공무상 질병/부상/재해로 인하여 진료를 받을 때임.

 

7. 쉽게 말하면 환자가 외래 혹은 응급실로 실려와 입원을 하게 됬는데, 입원을 하게 된 사유가 스스로 자살하려고 하거나 혹은 교통사고, 아니면 싸움의 결과로 병원에 입원하게 되면 건강보험 공단에서 건강보험을 적용시켜줄지 판단하겠다는 제도임.

 

8. 보통 해당 환자들은 한밤중 응급실로 들어와 입원하게 되는 케이스가 많음.

 

9. 그렇게 되면 응급실 원무과 직원들은 입원 수속후, 다음날 아침 해당 환자에 대한 정보를 병동관리자에게 전달함.

 

10. 병동관리자들은 해당 환자에 대한 기록지들을 확인, 급여제한 여부 조회서를 작성하여 간호일지, 응급정보조사지등을 첨부하여 해당 병원 관할의 건강보험공단 자격관리 담당부서에 팩스를 전송하게 됨.

 

11. 결과는 팩스를 보내고 난 이후, 일주일 정도 걸리며 대부분 건강보험이 적용되는 경우가 많음.

 

12. 건강보험공단에서는 팩스를 받고, 상병발생경위 확인 및 경찰서 등을 들러 관련 자료들을 확보하고 환자 및 보호자와 유선연락 혹은 대면하여 필요 정보를 수집함. 

 

13. 이후 해당 정보들을 바탕으로 건강보험적용 여부를 결정하게 됨.

 

14. 다만, 결과가 나오기전에 환자의 치료가 다 끝나게 되어 퇴원을 해야하는 경우들이 종종 발생함.

 

15. 이런 경우는 건강보험이 적용되지 않는 일반 수가 혹은 건강보험 100% 비용을 환자가 먼저 선수납후, 이후에 건강보험공단에서 결과 통보과 온 이후 재정산을 진행하는 경우가 많음.

 

16. 다만 건강보험이 적용되지 않는 경우, 진료비가 건강보험에 적용된 경우보다 적게는 2~3배, 많게는 3~4배까지 많이 나오기 때문에 큰 진료비를 선수납하고 나가야함.

 

17. 그렇기에 이런 경우를 예방하고자한다면, 입원 중 환자 및 보호자가 해당 건강보험공단 담당부서와 연락하여 빠르게 처리해달라고 요청하는 것이 좋음.

 

18. 요양기관(병원)은 단지 급여제한에 대한 내용을 보내는 것이지, 판단을 하는것은 건강보험공단이 하기 때문임.

 

19.해당 업무를 진행해본 결과, 10명중 9명은 건강보험이 적용이 됨.

20.다만 10명 중 1명이 문제임. 

 

21. 경찰에 증거를 제출하지 않거나, 신고를 하지 않는 등, 특정 부분에 대해서 적절한 조치를 취하지 않게되면 건강보험공단에서는 건강보험제한여부 결정을 내릴수 밖에 없음.

 

22. 마지막으로 환자가 정신적 질환이 있거나, 정신적인 질환의 약을 먹고 있으면 건강보험이 대부분 적용됨.

 

 

한줄 코멘트. 자신의 과실로 입원하거나, 급여제한에 걸릴것 같은 사유로 입원하게 된다면 빠르게 원무과를 방문하여 비용 문의와 함께 건강보험공단 담당부서와 연락하는것을 추천함.